Avant une opération, Marcoumar doit être remplacé par un anticoagulant présentant une demi-vie nettement plus courte. À cet effet, l'administration de Marcoumar est interrompue à temps avant la date de l'opération (environ 5 à 10 jours avant l'intervention) et la valeur d'INR est surveillée. L'héparinisation est instaurée  dès que l'INR sort de la zone thérapeutique (INR <2,0). Après l'opération, la reprise du traitement par Marcoumar (passage de l'héparine à Marcoumar) ne peut pas avoir lieu avant que le risque d'hémorragie ait disparu. L'administration d'héparine est poursuivie au début du passage à Marcoumar, c'est-à-dire que le patient reçoit parallèlement Marcoumar et l'héparine pendant une phase de transition. L'administration d'héparine n'est arrêtée qu'après constatation de valeurs d'INR situées dans la zone thérapeutique (INR ≥2,0) lors de deux vérifications espacées de 24 h. Les valeurs d'INR doivent être surveillées étroitement pendant la phase de transition.

On a rapporté des effets anticoagulants renforcés lors d'une administration concomitante d’antagonistes de la vitamine K et de doses élevées ou régulières de paracétamol. Il faut donc envisager des tests plus fréquents de la coagulation pour assurer que les valeurs d'INR se situent toujours dans le spectre recommandé.

Source:
Information professionnelle Marcoumar®